Herzklappenfehler - Herztherapie im Wandel

Herzkatheter oder Herzoperation? Bei der Therapie von Herzklappenfehlern spielen katheter-basierte Methoden eine immer grössere Rolle und die Wahl der besten Methode ist für den jeweiligen Patienten entscheidend. Sie ist nicht nur vom Risiko und und dem gewünschten Ergebnis des Eingriffs abhängig, sondern auch und zunehmend vom Patientenwunsch.

Was sind Herzklappenfehler bzw. Erkrankungen der Herzklappen?

Ein Herzklappenfehler bezeichnet einen angeborenen Fehler oder die erworbene Fehlfunktion einer oder mehrerer Herzklappen. Das Herz besitzt vier Herzklappen, die im Organ als Ventile wirken. Funktionieren sie korrekt, steuern sie den Blutfluss und verhindern den Rückstrom in die falsche Richtung. Im linken Herzen befinden sich die Mitralklappe und die Aortenklappe. Im rechten Herzen sind es die Trikuspidalklappe und die Pulmonalklappe. Häufige Herzklappenfehler sind die Verengung aufgrund von Verkalkung der Aortenklappe, die Aortenklappenstenose und die Undichtigkeit der Mitralklappe, die Mitralklappeninsuffizienz.

Solche Erkrankungen der Herzklappen, Aorten- und Mitralklappen, kommen häufig vor, bleiben aber vielfach lange unbemerkt. Je nach Alter und Begleiterkrankung kann die Häufigkeit mehr als 20% betragen. Einige können sich jedoch verschlechtern und bedrohlich werden. Sie führen zu einer Herzschwäche und verkürzen die Lebenserwartung. Typische Symptome von Herzklappenfehlern können Müdigkeit und Atemnot, aber auch Schwindel und kurze Bewusstlosigkeit sein. 

Die meisten Herzklappenfehler sind leicht und bedürfen nur einer regelmässigen Kontrolle. Eine medikamentöse Therapie kann Symptome lindern. Meist sind jedoch eine rechtzeitige Reparatur oder ein Ersatz der Herzklappe notwendig, um einen bleibenden Schaden des Herzens abzuwenden und eine normale Lebenserwartung zu erhalten. 

Offene Operation oder katheter-basierte Methode?

Den richtigen Zeitpunkt und die beste Methode für die Therapie zu wählen ist für den einzelnen Patienten natürlich zentral. Beide Herzerkrankungen können mit einer Operation am offenen Herzen oder seit 15 Jahren mit einem minimal-invasiven Eingriff via Leiste-Arterie mit einem Katheter therapiert werden. 

Bei der katheter-basierten Methode werden die Herzklappen über einen Zugang in der Leiste mittels eines Katheters repariert oder ersetzt. Der Vorteil liegt auf der Hand: Anders als beim chirurgischen Eingriff muss der Brustkorb nicht geöffnet und das Herz nicht stillgelegt werden. Der Katheter-Eingriff ist somit schonender und die Erholungszeit meist deutlich kürzer — ein Aspekt, der vor allem bei älteren oder geschwächten Patienten eine erhebliche Rolle spielt. Häufig bleibt der katheter-basierte Eingriff sogar die einzige Möglichkeit, wenn das Risiko eines chirurgischen Eingriffs zu hoch ist. Aufgrund guter Erfahrungen werden die Katheter-Verfahren aber auch immer häufiger bei Patienten erwogen, die man auch mit mässig erhöhtem Risiko chirurgisch würde behandeln können.

Die Aortenklappe-Stenose und der TAVI

Einer der häufigsten Herzfehler ist die Einengung der Auslassklappe des linken Herzens – die sogenannte Aortenklappen-Stenose. Die Aortenklappe hat sich meist im Laufe des Lebens durch Kalkeinlagerungen verengt. Ist die Aortenklappen-Stenose schwer und treten Symptome auf, sollte ein Klappenersatz durchgeführt werden. Die Einschätzung des Schweregrades erfolgt heute mit Ultraschall (z.B. einer TEE) oder mittels Herzkathetern (z.B. der Koronarangiografie).

Fast jeder fünfte der über 80-Jährigen hat Probleme mit der Aortenklappe im Herzen. Aufgrund dieses hohen Alters sind Operationen am offenen Herzen aber oft mit einem zu grossen Risiko verbunden. Die Chirurgie erzielt bei Aortenklappen-Reparaturen zwar sehr gute Ergebnisse, doch gerade bei Hochrisiko-Patienten sollte heute das TAVI-Katheter-Verfahren zum Einsatz kommen. 

In einigen Ländern wurde schon vor 5 Jahren bei Aortenklappen-Stenosen der katheter-basierte Eingriff, der TAVI (Abkürzung für Transkatheter-Aortenklappenimplantation), insgesamt häufiger angewendet als die offene Herzoperation. Trotzdem existieren noch Herausforderungen bei solchen Herzkatheter-Interventionen, die es zu berücksichtigen gilt. So ist die Wahrscheinlichkeit, nach dem Eingriff per Katheter einen Schrittmacher zu benötigen, höher als beim chirurgischen Eingriff am offenen Herzen. Zudem weisen die chirurgisch implantierten Aortenklappen-Ersätze seltener unerwünschte Undichtigkeiten auf. 

Welche Faktoren beeinflussen die Ergebnisse der Therapie? Diese Kriterien sind grob zusammengefasst zu beachten:

• die Erfahrung und enge Zusammenarbeit der behandelnden Ärzte
• die Auswahl des Katheterklappenersatzes
• ob sich anatomische Situation des/r Patienten*in für einen Kathetereingriff eignet
• die bei dem/r Patienten*in spezifischen Risiken der offenen Operation am Herzen
• die Höhe des Risikos der Erkrankung
• das Alter des/r Patienten*in
• ob die Aortenklappe-Stenose schwerwiegend ist und mit Symptomen auftritt

Tipp: Für weitere Details zur Geschichte der Aortenklappen-Implantation und dem TAVI schauen Sie einen faszinierenden Kurzfilm von Arte an. Im Tele-Züri-Beitrag "TAVI - der moderne Aortenklappenersatz" können Sie mir bei einem Eingriff in der Klinik im Park direkt über die Schulter schauen.

Die Mitralklappen-Insuffizienz und MitraClips

Ein weiterer häufiger Herzfehler ist die Undichtigkeit der Einlassklappe des linken Herzens – die sogenannte Mitralklappen-Insuffizienz. Das bedeutet, dass das Blut in der linken Herzkammer wieder in den linken Vorhof zurückfliesst, aus welchem es soeben herausgepumpt wurde. Dies führt zu Symptomen wie Kurzatmigkeit und Schwindel. Sie kommt je nach darunterliegender Ursache und Alter des Patienten mit einer Häufigkeit von bis zu 40% vor. 

Durch den Verschluss der Mitralklappe soll der Rückfluss des Blutes wieder vollumfänglich gestoppt werden,  Symptome sollen verschwinden und Patienten sollen wieder ihre volle Leistungsfähigkeit erreichen. Die traditionelle Behandlung ist dabei der chirurgische Eingriff oder die medikamentöse Therapie. 

Seit einigen Jahren steht jedoch auch ein katheter-basierter Eingriff zur Verfügung. Die dabei am meisten angewendete Methode ist die Reparatur der Mitralklappen mit sogenannten Mitraclips. Natürlich ist es sehr wichtig, dass vor dem Eingriff eine genaue Untersuchung stattfindet, das gewünschte Ergebnis bestimmt wird und das Risiko des Eingriffs am offenen Herzen abgewogen wird. 

Für die Therapie mit MitraClips spricht, dass...

• sich bei anatomisch geeigneten Patienten sehr gute Ergebnisse erzielen lassen
• auch bei weniger geeigneter Anatomie die Undichtigkeit häufig so weit reduziert wird, dass eine deutliche Besserung der Symptome eintritt
• sie ein vergleichsweise sehr sicheres Verfahren ist
• das Ergebnis noch während des Eingriffs überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden kann. 
• der Aufenthalt im Spital und die Erholungszeit nach dem Eingriff in der Regel kürzer ist