Zu Ihrer Person
Ihre Versicherungen
Hinweis: Manche Versicherungen nutzen die AHV- oder die Policen-Nummer als Versichertennummer.
Ärzte und medizinische Kontakte
Um das Formular übersichtlich zu halten, verwenden wir hier nur die männliche Form.
Bitte geben Sie uns Ihre rechtlichen Einwilligungen
Mit dieser Übermittlung...
...bin ich damit einverstanden, dass die Arztrechnungen elektronisch verschlüsselt via MediData (Tiers payant) direkt an meine Krankenkassen gesendet werden. Auf Verlangen wird mir die Kopie der Rechnung zugestellt.
... erteile ich die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowie Berichte und Befunde im Bedarfsfall sowohl an Versicherungen (Zusatzversicherung, Lebensversicherung, Sozialversicherung, Rechtsschutzversicherung), Inkasso-Beauftragte, Rechtsanwälte, medizinische Laboratorien und weitere medizinische Dienstleister (z.B. Fach-Institute) sowie an staatliche Instanzen weiterzuleiten.
... ermächtige ich die Diagnostische und therapeutische Herzzentrum AG medizinische Akten vorhergehender, fallrelevanter Behandlungen über mich zur Einsicht anzufordern und die medizinischen Ergebnisse dem/r Hausärzt*in, dem/r Zuweiser*in sowie nachbehandelnden Ärzten weiterzusenden. Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnder Arzt meine Berichte mit einem stellvertretenden Arzt der Diagnostisches und therapeutisches Herzzentrum AG teilen darf.
...bin ich einverstanden, dass durch die Bearbeitung meiner Daten im Herzzentrum, IT- oder Medizinaltechnik-Dienstleister im Falle einer Störung, Wartung oder Supportanfrage meine Daten, falls nötig, einsehen dürfen.
... erkläre ich die Angaben in diesem Formular wahrheitsgetreu ausgefüllt, zur Kenntnis genommen und verstanden zu haben und damit einverstanden zu sein.
